Про розірвання шлюбу

До ___________________________ суду
Полтавської області
__________________________, 38500

Позивач:        _______________________________,
«__». ___. 19__ року народження,
проживає за адресою: ______________,
індекс______, засоби зв'язку (телефони,
електронна адреса), ідентифікаційний
номер_________________

Відповідач      _______________________________,
 ___________________ року народження,
проживає за адресою: ______________,  
індекс______, засоби зв'язку (телефони,
електронна адреса), ідентифікаційний    
номер, якщо такі відомі                           

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про розірвання шлюбу

«__»_______________ року я зареєстрував(ла) шлюб з Відповідачем в ______________________________________________________ і проживав(ла) з нею                          ^{вказати орган РАЦС або органу місцевого самоврядування}

(ним) однією сім'єю до __________- 201_ року після чого моє проживання однією сім'єю із Відповідачем було фактично припинено.

 Від цього шлюбу у нас є дитина/діти______________________________________________________________.

                                                                          ^{Вказати іпрізвище, ім'я по-батькові, дату народження дитини/дітей}

Спільне життя з Відповідачем не склалося у зв'язку з _____________________________________.

                                                                                                       ^{зазаначення причини}

Спільне господарство нами разом не ведеться.

Переконаний(а), що подальше спільне життя і збереження шлюбу неможливе і суперечитиме моїм інтересам.

Досудове регулювання вказаного спору не можливе у зв'язку із наявністю на утриманні малолітніх дітей.

Я підтверджую, що на час подання цього позову мною не подано іншого позову до цього ж відповідача з цим самим предметом та з цих самих підстав.

Оригінали документів, копії яких додані до позовної заяви перебувають у мене та можуть бути надані в судовому засіданні.

Попередній розрахунок суми судових витрат, які я поніс у зв'язку із розглядом справи, відповідно до ст. 4 ЗУ “Про судовий збір” із вимоги про розірвання шлюбу складає в сумі 704 грн. 80 коп.

 Враховуючи вищевикладене, керуючись ст. ст. 105, 109, 110, 112 Сімейного кодексу України та ст. ст. 175, 176, 177 ЦПК України,

ПРОШУ:

1. Прийняти позов до розгляду та відкрити провадження у справі.

2. Розірвати шлюб між мною і Відповідачем, _____________________________, зареєстрований «__»_______________________ року в ___________________________________________________________, актовий запис № ___.

Додатки:

1. Оригінал свідоцтва про укладення шлюбу та його копія;
2. Копія Свідоцтва про народження дитини(дітей) — 2 екз;
3. Довідка про склад сім'ї — 2 екз;
4. Копія позовної заяви — 2 екз;
5. Копії паспортів та ідентифікаційних номерів позивача та відповідача — 2 екз;
6. Квитанція про сплату судового збору та її копія.

“___”_______2018 року                                                     ________________

                 ^{(дата)                                                                                                 (підпис)}